В минувшую пятницу президент Владимир Путин подписал указ о составе нового правительства. Вероника Скворцова продолжит руководство министерством здравоохранения. Собеседник.ру попросил ведущих специалистов в области медицины подвести итоги развития здравоохранения за последние 6 лет и определить, какие первоочередные задачи предстоит решить министру в течение нового срока своих полномочий.

Лейла Адамян: «Все необходимые в здравоохранении заделы сделаны. Надо просто идти вперед»

Лейла Адамян О том, что было сделано в сфере охраны материнства и детства, мы побеседовали с главным акушером-гинекологом РФ, зам. директора Национального Медицинского Исследовательского Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. академика В.И. Кулакова, академиком РАН Лейлой АДАМЯН.

Все дело в организации

– Лейла Вагоевна, можно ли сказать, что в медицине за последние годы произошли кардинальные изменения? – Безусловно, произошли. И связаны они, прежде всего, с организацией здравоохранения. Об эффективности предпринятых государством усилий более всего свидетельствует рост продолжительности жизни. Она у нас выросла среди женщин где-то до 77,6 лет и весьма значительно среди мужчин (хотя они все же отстают по этому показателю от женщин). Это самый важный критерий, который убедительней всего свидетельствует об эффективности: когда человек стал жить дольше. Второй принципиальный момент – смертность в России снизилась на 7%. Это очень важный показатель. Это говорит о том, что всё здравоохранение у нас в стране – от Минздрава, от медицинских организаций, от врачей и до президента – систематически и методично работает над проблемой снижения смертности.   И эта система работает, быстро и правильно реагирует на ситуацию. Иначе бы смертность не уменьшалась. А как акушер-гинеколог я могу сказать, что таких прорывов в сокращении материнской и младенческой смертности никогда не давала ни одна страна. У нас уменьшилась материнская смертность до 7,3, а младенческая – до 5,5 на 100 тыс. родившихся живыми. Сегодня младенческая смертность в России уже ниже, чем в Европе!

– С чем, на ваш взгляд, связаны столь прорывные изменения? – Во-первых, создан четкий порядок оказания медпомощи женщинам вне и вовремя беременности (в его разработке я тоже имела честь принимать участие). Сегодня у нас имеется трех- и даже четырехуровневая система оказания помощи. Каждая роженица имеет адрес прописки, она не ищет место, куда ей надо поступать рожать. Если у женщины все нормально, она рожает в стандартном роддоме (их много по стране). Дальше определяется второй уровень риска, и тогда она рожает в специализированном роддоме. Третий уровень риска – это перинатальный центр. Кому-то, возможно, не нравится, что роженицу надо везти в другой населенный пункт (иногда и далеко), но, согласитесь: невозможно оказать высококвалифицированную помощь в деревне, в обычном родильном доме. Убеждена: перинатальные центры – одно из самых крупных изобретений нашего здравоохранения. И самое главное, что это было не только изобретено, но и реализовано. Я часто езжу по регионам и вижу, насколько люди рады таким центрам. Это действительно потрясающая вещь! В них есть все – стандартное и высокотехнологичное оборудование, реанимация (для взрослых, для детей, для младенцев с экстремально низкой массой тела). Эти перинатальные центры обычно имеют привязку к университетам, что тоже очень здорово. Надо сказать, что таких центров становится все больше. Мы ежегодно открываем по нескольку в разных областях. Так, в 2017-м введены в эксплуатацию еще 11 перинатальных центров.

– Появились какие-то новые технологии операций? – Мы уже поменяли спектр гинекологических операций. Смотрите, в стране делаются пересадки коленей (у ортопедов), сердца и т.д. А в гинекологии 86% операций (а в нашем центре гинекологии и акушерства, где я проработала всю жизнь, – почти 100%) проводятся с помощью эндоскопии, лапароскопии, гистероскопии, лазеров, электрохирургии... Мы уже не выполняем тех калечащих разрезов, что делались раньше. А это очень важно для женщины, согласитесь. Это ведь не только качество операций, это еще и качество жизни: быстрое выздоровление (больная уже на следующий день выписывается домой), косметический эффект. Понемногу некоторые виды таких операций начали делать с 1991-го. Но это было возможно лишь в нескольких клиниках страны, а сейчас – по всей России. Сегодня нет ни одной клиники, где бы ни использовались высокотехнологичные операции. Разве это не прорыв?

Симуляционные центры

– Изменилось ли что-то в системе повышения квалификации врачей? – Конечно. Они постоянно проходят обучение. И не только на лекциях и мастер-классах. Появились и симуляционные центры. Еще недавно лишь те медики, которые ездили за границу, знали, что это такое. Сегодня наша медицина полностью покрыта такими центрами, и они ничем не уступают зарубежным аналогам. Это как университеты, где опытный доктор сначала объясняет проблему, потом ведет ученика (студента, аспиранта, ординатора – неважно) в операционную. Не только обучение, но даже симуляционные центры у нас трехуровневые. Скажу больше. Не так давно мы выявили еще одну проблему, которую намерены решить в ближайшее время. К нам постоянно приезжают врачи, преподаватели из различных городов для сдачи экзамена на получение квалификационной категории (высшей, первой, второй), и обнаружилось: зачастую сами преподаватели, которые на местах обучают студентов, не владеют нужными современными знаниями. Поэтому очень важна дифференцировка преподавателей – они обязаны пройти специальную аккредитацию. Я, как главный акушер-гинеколог, поддерживаю необходимость непрерывного обучения на всех уровнях.

ЭКО на высоте

– Я видела цифры: в последние годы ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) в России выросло в 5 раз. Это поможет справиться с грядущей демографической ямой? – Действительно, впереди 3-4 года, когда у нас должна быть такая «яма», поэтому рождаемость надо всячески поддерживать. И программу ЭКО  руководство страны воспринимает как социальную. Не могу не отметить: ни в одной стране мира ЭКО не оплачивается государством так широко, как сейчас в России. У нас же это есть, хотя, сами понимаете, делать ЭКО и все программы ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) по ОМС – это очень затратно для страны. Но руководство идет на эти затраты, поскольку для граждан это означает, что бесплодие больше не приговор.

– Кажется сейчас во всех сферах жизни, не только медицинских, проводится в жизнь программа: «беременность – во благо»... – И это правильно. Смотрите, у нас произошло снижение числа абортов примерно на 30%. Думаю, во многом потому, что сегодня разумно поставлена программа профилактики абортов. Тут и «неделя тишины», и ультразвук, когда матери показывают снимок плода и его сердцебиение... И работа психологов, и акушеров, и врачей... Каждый, прежде, чем решиться на прерывание беременности, обязан поговорить с женщиной и попытаться настроить ее на сохранение беременности. Конечно, не всегда это удается, но все же результат очевиден: количество абортов снижается.

Дел еще много

– В отрасли остался прежний министр, многие начинания Вероники Скворцовой вы сейчас обозначили. И теперь предстоит новый этап работы. На что, как вы считаете, стоит направить усилия? – Все необходимое уже начато. Заделы есть. Но нам надо особое внимание обратить на те проблемы, которые сегодня – бич не только для нас, а для всего мира. Это онкология, инфекции, вакцинация. И старение. Старение мы побеждаем, мы теперь живем все дольше. Есть программа активного долголетия (я сама, честно говоря, давно ею занимаюсь). Но надо быть еще активнее – ведь у нас порядка 40 млн человек, которые входят в этот возраст. А старость должна быть в радость. Что касается инфекций. Еще недавно у нас не проводилось вакцинации от гриппа и т.д. Сейчас все это делается на высшем уровне. Причем создана собственная вакцина. И если мы продолжим эти разработки (а мы должны продолжить – иначе зачем все это начинали?), думаю, и в этой области мы будем на высоте. Вич-инфекции. От них в нашей стране, насколько я знаю, погибают и имеют осложнения те люди, которые давно страдают этой формой заболевания. А свежие формы мгновенно покрываются и лекарствами, и обследованиями, и диспансеризацией. Это надо развивать и углублять. Онкология. Тут важно особое внимание уделить профилактике онкозаболеваний. У нас сегодня есть достойное диагностическое оборудование. Мы можем интенсивнее выявлять рак на ранних стадиях. Именно в этом отношении мы должны продвигать программу профилактики рака. На первом месте в гинекологии сегодня рак молочной железы, на втором – эндометрия, на третьем – шейки матки, на четвертом – яичников... И тут нам нужны серьезные программы. В частности, просветительские. Очень важно, чтобы каждый человек твердо знал: надо самому заботиться о том, чтобы проходить регулярное обследование. Иначе на ранней стадии эти заболевания не выявить. Каждый должен заучить золотое правило: на 50% наше здоровье зависит от нас самих, на 20% – от медицины, на 15% от генетики и от различных наследственных заболеваний, на 15% от тех болезней, которые могут быть связаны со стрессом, экологией и какими-то катастрофами. То есть нам еще очень нужно внедрение здорового образа жизни.  

Оксана Драпкина: «Узнать по генетике, риску какого заболевания подвержен человек – дело недалекого будущего»

О том, как обстоят дела с профилактикой заболеваний и работой поликлиник, Собеседник.ру расспросил директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», профессора, д.м.н., член-корреспондента РАН, главного внештатного специалиста-терапевта Минздрава РФ Оксану ДРАПКИНУ.

Оксана Драпкина

Стратегия ЗОЖ

– Оксана Михайловна, ваш НМИЦ занимается разработкой принципов и продвижением здорового образа жизни. Что ученые считают самым главным для достижения этой цели? – Трудно выделить что-то одно. Важен комплексный подход. Во-первых, у людей должна быть мотивация вести здоровый образ жизни. Министерство здравоохранения провело очень большую работу по подготовке нормативных актов, которые направлены на это. В первую очередь имею в виду знаменитый федеральный закон от 23.02.2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Он привел к существенному снижению распространенности курения: с 2009 по 2016 год – на 22%. Второй важный момент – это создание условий для ведения гражданами ЗОЖ. В это понятие входит очень многое: и доступность занятий спортом, и создание городской инфраструктуры, парков, контроль состояния воздуха, воды и почвы – и еще очень много параметров. Понятно, что обеспечить все эти условия одному Минздраву невозможно. Поэтому Минздравом был подготовлен проект межведомственной стратегии, основанной на принципах Всемирной организации здравоохранения, (его полное название: «Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний»), где определены совершенно конкретные задачи: что надо сделать, чтобы мотивировать у людей стремление к ЗОЖ и что надо сделать, чтобы создать условия для ведения гражданами такого образа жизни. И наконец, в России стартовал национальный проект по формированию ЗОЖ, где четко определены параметры, которых нам необходимо достичь до 2025 года. А вы сами задумывались, что такое ЗОЖ?

– Думаю, вы уже назвали большую часть условий – правильно питаться, жить в экологически безопасных местах, заниматься спортом (и чтобы он был доступен), не иметь вредных привычек... – Правильно, и я могу к этим параметрам еще десяток добавить. Но, чтобы вести мониторинг распространения ЗОЖ, необходим исчисляемый параметр. Нам надо знать, сколько людей привержены ЗОЖ сейчас и сколько их будет к 2025-му. На данных больших популяционных исследований мы с очень высокой достоверностью определили, что входит в ЗОЖ. Из очень многих параметров мы выделили 5, на основе которых сформировали «индекс приверженности ЗОЖ».

– И что в него входит? – Самое главное – человек должен не курить. Иметь в рационе овощи и фрукты (в среднем более 400 г в день). Не увлекаться солью (не более 5 г в сутки). Быть физически активным – не менее 1 часа в день ходьбы или хотя бы 30 минут интенсивной нагрузки. Не злоупотреблять алкоголем. Мы так же определили, как этот комбинированный индекс ассоциируется, например, со смертностью от всех сердечно-сосудистых причин. Мы выявили устойчивую корреляцию. Таким образом, мы теперь четко понимаем объем работы, целевые показатели и адресную аудиторию.

Группа риска – мужчины

– Каким болезням сегодня наиболее подвержены россияне? – Впервые за 20 лет были проведены большие эпидемиологические исследования, и мы получили объективную картину распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди граждан нашей страны (Это исследования ЭССЕ-РФ1, ЭССЕ-РФ2, которое сейчас завершается). Наибольшее беспокойство вызывает увеличение количества тучных мужчин. Ожирение среди представителей сильного пола за 20-летний промежуток между исследованиями, т.е. с 1993 по 2013 год, увеличилось в 3 раза. И это не просто ожирение – когда мы посмотрели, как себя ведут другие факторы риска на фоне повышенного веса, оказалось: ожирение «потащило» за собой распространение артериальной гипертензии, а также увеличение количества пациентов-мужчин с сахарным диабетом. Это один выводов, который мы сделали, наблюдая за факторами риска.

– Это тренд чисто российский или мировой? – Это общая, очень серьезная проблема. Даже в списке Целей устойчивого развития ВОЗ пункт, касающийся ожирения и сахарного диабета, сформулирован не как «добиться снижения», как остальные пункты, а как «не допустить увеличения распространенности». Ведь что такое ожирение? Это дисбаланс энергии, т.е. ее приходит в организм больше, чем мы ее расходуем. А как мы ее расходуем? С помощью физической активности. И когда мы проанализировали этот показатель у россиян, обнаружили, что молодые люди двигаются меньше, чем люди в возрасте 40-55 лет. Значит, адресной группой нашего активного профилактического воздействия должна быть молодежь.

– Что еще изменилось в профилактике заболеваний за последнее время? – Одно из трех важных событий, помимо появления популяционной стратегии и проведения эпидемиологических исследований, выявляющих факторы риска, – это создание всей нормативной базы по формированию системы профилактики неинфекционных заболеваний. И не создана нормативная база, но на ее основе уже сформирована вся система: в каждом субъекте есть центр медицинской профилактики, работают центры здоровья. Уже функционируют 4000 отделений и кабинетов профилактики!

«Бережливая поликлиника»

– Больше всего проблем, как известно, в системе первичной медпомощи. Вот и на большой пресс-конференции Владимира Путина встал вопрос о доступности ее в селах и деревнях. Президент даже пообещал: все фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) вернутся туда. Что сделано в этом плане? – Безусловно, еще есть труднодоступные для получения медпомощи места. Но их остается все меньше. В 2017-м было введено в строй 452 новых ФАПа в стране. Это только за один год! Для того чтобы медпомощь стала доступной, поверьте, делается немало.

– А как обстоят дела с поликлиниками? – Сейчас набирает обороты пилотный проект «Бережливая поликлиника». Что это такое? Минздрав РФ совершенствует оказание первичной медико-санитарной помощи путем внедрения в амбулаторно-поликлинические учреждения так называемых «бережливых» технологий, способствующих как раз созданию пациенто-ориентированной среды. Другими словами, система должна ориентироваться на то, чтобы пациенту было комфортно в поликлинике.

– Это электронные очереди? – Не только. Разделяются потоки здоровых и больных пациентов. Обеспечивается быстрое прохождение диспансеризации и многое другое. Проект стартовал в самом конце 2016-го, и нам удалось сократить время ожидания пациентов в очередях в регистратуре в 4 раза. И практически в два раза увеличить время непосредственной работы врача с пациентом.

– Вы упомянули диспансеризацию. Это прекрасно – раз в 3 года обследоваться, хотя бы по основным показателям. А дальше? Кто-то мониторит динамику здоровья конкретного пациента? – Участковый терапевт. Да, мы как раз нацелены на то, чтобы основное внимание уделить развитию диспансерного наблюдения. Иначе диспансеризация будет и впрямь бессмысленна. Она ведь нужна для того, чтобы выявить факторы риска или уже возникшие заболевания. Дальше это надо взять под контроль. Мы сейчас эту связку «диспансеризация – диспансерное наблюдение» делаем более тесной. И вырабатываем инструкции для участковых врачей: из чего состоит диспансерный прием (а он будет разный при различных заболеваниях) и с какой кратностью пациент должен приходить на приемы. Очень нам помогут в этом деле и дистанционные методы наблюдения. Приведу пример по артериальной гипертензии. Есть мониторы измерения артериального давления с помощью устройства, которое сразу передает врачу показания давления пациента. И доктор уже знает – эффективна ли проводимая терапия, или возникают проблемы. Такие дистанционные методы диспансерного наблюдения сейчас очень активно развиваются.

ЗОЖ и генетика

– Какие задачи ставите на ближайшие годы? – В принципе, все цели уже сформулированы Президентом. Россия к 2030-му должна войти в так называемый «клуб 80+», т.е. продолжительность жизни должна превысить 80 лет. У нас сейчас исторический максимум (по итогам прошлого года – 72,7 года), а уже к 2024-му поставлена задача достичь 76 лет. Для этого, на мой взгляд, прежде всего нужно, чтобы успешно начал работать наш проект по формированию здорового образа жизни. И предстоит еще много всего сделать, чтобы мотивировать россиян к ведению ЗОЖ. Выработать такую мотивацию – наша задача. Ведь она направлена на разных людей – кто-то доверчив, кто-то нигилист, а найти подход надо к каждому, чтобы человеку захотелось вести здоровый образ жизни. Во-вторых, надо поднять грамотность людей. Чтобы они знали не только о том, что существуют некоторые факторы риска, но и умели распознать первые признаки опасных заболеваний. Например, инсульта. Ведутся занятия в школах, у нас подготовлено много иллюстративного материала. И, к слову, эти занятия уже дают результаты. Так, у моих знакомых случилась такая история. Внук был с бабушкой дома один и, поняв, что у нее начинается инсульт, вызвал скорую помощь: им в школе рассказывали, какие бывают первые признаки. В-третьих, будем и дальше улучшать доступность первичной медпомощи. Надо довести все, что начато, до конца. Это что касается более традиционного направления – профилактики. Но у нас есть и амбициозные инновационные планы. Мы сейчас входим в эру персонализированной медицины. Мы персонализируем медицину, в частности, при помощи генетики. И есть очень интересные наработки (в России их, ручаюсь, не меньше, чем в других странах) по тому, как генетика влияет на прогноз жизни. И как эпигенетика (факторы внешней среды) может влиять на генетику... Мы сейчас бьемся над генетическим паспортом хронических неинфекционных заболеваний. То есть наша задача – расшифровать генетический паспорт, скажем, ишемической болезни сердца. Узнать, комбинация каких генов говорит о том, что у пациента большая вероятность иметь стенокардию. Или какая комбинация говорит, скажем, о предрасположенности к атеросклерозу... И так далее. И если совместить показатели конкретного человека с этими комбинациями, можно понять, находится ли он в группе риска.

– То есть пациент просто сдает анализы, и таким образом выявляется его предрасположенность к неким заболеваниям? – Да. Мы как раз пытаемся соединить большие технические возможности с интерпретацией генетических анализов каждого пациента. И не только разработать методики, но и внедрить их в клиническую практику. Надо сказать, что к последнему мы уже приступили.  Это – наше будущее. И уже не очень далекое.